S I D A

Syndrome d'immunodéficience acquise

Le syndrome de l'immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme sida, AIDS en anglais, est le nom donné à un ensemble de symptômes (syndrome) consécutifs à la destruction des lymphocytes T CD4+, cellules majeures du système immunitaire. La grande majorité de la communauté scientifique impute cette destruction au Virus de l'immunodéficience humaine. L'utilisation du terme maladie est impropre et on doit parler plutôt de syndrome.
Depuis le début de l’épidémie, trois modes de transmission ont été observés :

La transmission par voie sexuelle

La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l’occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses rectale, génitale ou buccale. La probabilité de transmission par acte varie de 0,005% (contact buccal) à 0,5% (contact anal) 1.

La transmission par voie sanguine

Ce mode de contamination concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination par aiguilles souillées et non ou mal désinfectées (tatouages).
La transmission de la mère à l’enfant pendant la grossesse
La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l’accouchement. L’allaitement présente aussi un risque de contamination du bébé, de l’ordre de 5 %, ce qui explique qu’il soit déconseillé en cas d’infection de la mère. Cependant, une récente étude, menée par PJ. Illif & al. au Zimbabwe, montre que l'allaitement exclusif précoce réduit le risque de transmission postnatale et accroît la survie des enfants. En l’absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %. Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 % 2. Les résultats sont plus mitigés dans les pays en voie de développement 3 4.
Dans les pays ayant accès aux traitements antirétroviraux, la prise en charge de l’infection par le VIH est désormais celle d’une maladie au long cours. Les trithérapies antirétrovirales ont considérablement réduit la mortalité et la morbidité de l’infection à VIH. En contrepartie ont émergé d’autres problématiques liées aux complications des traitements eux-mêmes (lipodystrophie, accroissement du risque cardio-vasculaire, troubles glucido-lipidiques, pathologie mitochondriale), ou des problèmes d’échappement puis d’échec immunovirologique, liés à la question de l’observance.

Cette situation privilégiée d’accès aux traitements ne concerne que les pays riches qui peuvent assurer la prise en charge financière de ces thérapeutiques. Dans les pays en développement, plus de 95 % des patients (soit environ 40 millions de personnes) ne bénéficient aujourd’hui d’aucun traitement efficace.

Historique de la problématique du sida

Le VIH est étroitement lié aux virus entraînant des maladies semblables au sida chez les primates, le Virus d'immunodéficience simien (SIV). Et il est possible que le virus VIH ait été transféré de l’animal à l’homme au début du XXe siècle, bien que certains indices montrent que dans certains cas isolés, ce transfert se serait produit plus tôt. La source animale ainsi que l’époque et le lieu exacts du premier transfert (ou des premiers transferts) ne sont pas connus.

Un virus presque identique au VIH-1 a été caractérisé chez des chimpanzés Pan troglodytes troglodytes est sont des porteurs sain du SIVcpz. La contamination par l'homme aurait été réalisée par la chasse, la consommation de viande de singe et une mutation du virus. Les études scientifiques ont suggéré que le virus serait apparu initialement en Afrique de l'Ouest, mais il est possible qu’il y ait eu plusieurs sources initiales distinctes. Le premier échantillon recensé du virus VIH fut recueilli en 1959 à Léopoldville (aujourd'hui Kinshasa), dans l’actuelle République démocratique du Congo. Parmi les premiers échantillons recueillis, on compte également le cas d’un Américain homosexuel en 1969, et d’un marin hétérosexuel norvégien en 1976.

Dans son livre La rivière, le journaliste Edward Hooper attribue l'origine du sida aux vaccins anti-polio, ou plutôt aux méthodes de vaccination contre la poliomyélite employées notamment au Congo. Cette thèse est totalement réfutée après la publication d'un article dans la revue Nature 5.
À la fin des années 1970, des médecins de New York et de San Francisco s'aperçoivent que nombreux sont leurs clients homosexuels souffrant d'asthénie, de perte de poids et parfois même de forme rare et atypique de cancer (comme le Sarcome de Kaposi qui s'attaque aux leucocytes). L'existence d'un problème sanitaire est avérée en juillet 1981 lorsque le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d'Atlanta relève une fréquence anormalement élevée de sarcomes de Kaposi, en particulier chez des patients homosexuels. L'apparition d'un nouveau virus est évoquée dès 1982.
En 1983, l'équipe du Professeur Jean Claude Chermann de l'Institut Pasteur découvre et isole le virus VIH.

L’origine virale ne sera pas d'emblée évoquée et l’hypothèse d’une intoxication par des produits comme les poppers (stimulant sexuel contenant du nitrite d’amyle) a pu être émise au début, car les six premières personnes malades en avaient toutes été de gros consommateurs. De même, l’identification du virus responsable a été difficile, beaucoup de scientifiques parlant d’HTLV comme cause de l’épidémie. S’emparant de la découverte, la presse a commencé par désigner le virus par la périphrase de « cancer gay », avant de revenir sur ce préjugé. C’est à la même période que de nombreux transfusés (notamment en France) sont contaminés par des lots de sang contenant le virus VIH. En quelques années, le virus va s’étendre pour finir par toucher toutes les couches de la population. Seules les campagnes d’information sur les comportements à risque, les méthodes de propagation de la maladie et surtout les moyens de protection permettront aux pays développés d’enrayer la progression (sans toutefois pouvoir la bloquer). La prise de conscience générale doit aux populations homosexuelles son déploiement rapide ; en effet, de nombreux mouvements, tels que celui d’Act Up, et des vedettes internationales ont forcé la visibilité, incitant les dirigeants politiques à engager de véritables recherches scientifiques.

Dès le début du XXIe siècle, le SIDA se transforme en une pandémie. Dans la majorité des pays, elle ne montre pas de signes de diminution. On estime qu'en 2003 il y avait plus de 40 millions de personnes séropositives et qu'il y a déjà eu environ 25 millions de morts dues aux maladies en rapport avec le SIDA.

Utilisé correctement, c'est-à-dire bien conservé, ouvert avec des soins et correctement placé, le préservatif a un taux d’efficacité d’environ 90 à 95% pour éviter une grossesse non désirées ou la contamination par diverses maladies sexuellement transmissibles (MST). C'est actuellement le meilleur moyen de protection contre le VIH.

Les principales victimes du sont actuellement les habitants des pays en voie de développement. Les raisons sont multiples et varient d’un pays à l’autre : tourisme sexuel pour l’Asie du Sud-Est, culture valorisant le nomadisme sexuel et la polysexualité (Europe), absence d’information de la population sur les facteurs de risque de transmission (notamment en Afrique), manque de moyens ou de volonté pour faire de la prévention et informer les populations, voire refus d’admettre les faits. Certains estiment que les convictions religieuses interdisant l’utilisation des moyens de protection tels que le préservatif sont aussi en cause.
L’infection par le VIH

Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les "coordinatrices" de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de l'intégrité membranaire au moment de la sortie des virus neo-formés. Par ailleurs, les cellules infectéees exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte infecté. S'ensuit un processus de "baiser de la mort" (kiss of death) par lequel la cellule saine est détruite par activation de la voie de l'apoptose 6. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors d'un colloque (Bruxelles, décembre 2003) : "la mort massive des lymphocytes T4 n'est pas due à l'infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l'existence d'un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres) sur les défenses antioxydantes de l'organisme" 7.

En l’absence de traitement, la quasi totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie. La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début de la pandémie, est plutôt de l'ordre de 10 ans, ainsi que l'on montré des études faites en Ouganda. Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisante. Il existe deux classifications pour décrire la progression de l’infection VIH, basées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques

Classification en stades cliniques proposée par l’OMS

• Stade clinique 1 :
o Patient asymptomatique.
o Adénopathies persistantes généralisées.
• Stade clinique 2 :
o Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel.
o Manifestations cutanéomuqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales récurrentes).
o Zona au cours des 5 dernières années.
o Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures.
• Stade clinique 3 :
o Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel.
o Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois.
o Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus d’un mois.
o Candidose buccale (muguet).
o Leucoplasie chevelue buccale.
o Tuberculose pulmonaire dans l’année précédente.
o Infections bactériennes sévères (pneumopathies par exemple).

• Stade clinique 4 :
o Pneumocystose.
o Toxoplasmose cérébrale.
o Maladie de Kaposi.
o Lymphome.
o Mycobactériose atypique généralisée, et plus généralement toute affection grave apparaissant chez un patient infecté par le VIH, ayant une baisse importante de son immunité (taux de CD4 inférieur à 200/mm³).

Classification CDC (Centers for Diseases Control) modifiée en 1993

• Catégorie A :
o Séropositivité aux anticorps du VIH en l'absence de symptômes (avant 1993, la séropositivité asymptomatique ne rentrait pas dans la classification "sida")
o Lymphadénopathie généralisée persistante
o Primo-infection symptomatique
• Catégorie B :
o Manifestations cliniques chez un patient infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l’une des conditions suivantes :
 elles sont liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire ;
 elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l’infection VIH. (Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de l’OMS.
• Catégorie C :
o Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l’adulte. Les critères cliniques sont les mêmes que le stade clinique 4 de l’OMS.

La prévention

Les divers modes de transmission du VIH sont désormais parfaitement connus.
Prévention de la transmission par voie sexuelle

Les faits

• Les rapports réceptifs sont plus à risque que les rapports insertifs, et les rapports anaux réceptifs sont ceux qui comportent le risque de transmission le plus élevé. Selon le ministère de la santé français, la probabilité de transmission par acte varie de 0,03% à 0,07% dans le cas de rapport vaginal réceptif, de 0,02 à 0,05% dans le cas de rapport vaginal insertif, de 0,01% à 0,185% dans le cas de rapport anal insertif, et de 0,5% à 3% dans le cas de rapport anal réceptif 8
• Les infections sexuellement transmissibles (IST) favorisent la transmission du virus VIH, par les micro-ulcérations et l’inflammation qu’elles entraînent localement. Répondent à cette définition, la syphilis, la gonococcie, la chlamydiose (CT), l'herpès virus (HSV), la papillomatose et la trichomonase.
• Être déjà séropositif pour le VIH ne protège pas d’une surinfection VIH par une nouvelle souche virale potentiellement plus virulente.
• Une charge virale plasmatique indétectable n’est pas forcément synonyme de charge virale basse dans le liquide séminal ou dans les sécrétions génitales.
• Les rapports oro-génitaux ne sont pas dénués de risques. Plusieurs cas prouvés de transmission du VIH au cours de rapports oro-génitaux, essentiellement par fellation passive, mais aussi par rapport oro-anal, ont été rapportés.

Les conseils de prévention

Lors d’une relation sexuelle, seuls les préservatifs, qu’ils soient masculins ou féminins, protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles. Ils doivent être utilisés lors de tout rapport sexuel avec pénétration (quelle soit vaginale, anale ou buccale), avec un partenaire séropositif ou dont le statut sérologique est inconnu.

Préservatifs masculins

• Le préservatif masculin : La condition pour son efficacité est qu’il soit utilisé correctement à chaque rapport. Les lubrifiants à base de corps gras, comme la vaseline, des pommades ou des crèmes, voire du beurre, doivent être proscrits car ils fragilisent les préservatifs en latex et les rendent poreux. Il faut leur préférer des lubrifiants à base d’eau. Il est préférable d’utiliser un préservatif non lubrifié pour la fellation. Il est par ailleurs indispensable de vérifier sur la pochette du préservatif l’inscription de la date de péremption et d'une norme reconnue (CE-EN 600 pour l'Union européenne).

• Le préservatif féminin : Il représente une alternative au préservatif masculin. Il est en polyuréthane — ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux — avec un anneau externe et interne. Il se place à l’intérieur du vagin grâce à un anneau souple interne. Il peut être mis en place dans le vagin ou dans l’anus quelques heures avant un rapport sexuel, et n’a pas besoin d’être retiré tout de suite après le rapport, à l’inverse du préservatif masculin. Le principal obstacle à sa diffusion reste son coût élevé.
L'usage du préservatif permet une diminution du risque d’infection 9 ,10, 11. Néanmoins certaines études ont apporté des résultats contraires 12, 13.

Prévention de la transmission chez les usagers de drogues

• Le partage et la réutilisation de seringues usagées et souillées par du sang contaminé constituent un risque majeur de contamination par le VIH mais aussi par les virus de l'hépatite B et C. En France, des mesures de réduction des risques ont été mises en place : vente libre de seringues (depuis 1987), trousses de prévention contenant le matériel nécessaire pour réaliser une injection à moindre risque, mise en place d’automates de distribution et de récupérateurs de seringues, offre de traitements de substitution par voie orale.
• Pour prévenir ces contaminations, il est essentiel de ne pas partager le petit matériel d’injection ou d’inhalation. Ceci comprend les seringues, les cotons, les cuillères et cupules, eau de dilution de la drogue, mais aussi les pailles et les pipes à crack, surtout si elles sont ébréchées. Le matériel d’injection doit être à usage unique ou désinfecté à l’eau de Javel domestique en cas de réutilisation.
L'efficacité de ces mesures reste toutefois controversée : par exemple, certaines études14 ont montré qu'à Montréal, ceux qui participent aux programmes "seringues stérilisées" ont apparemment un taux de transmission plus élevé que ceux qui n'y participent pas.

Diagnostic

Aujourd’hui, en France, plus d’un patient sur deux ignore qu’il est séropositif au moment où survient une infection opportuniste. Il n’y a pas de dépistage obligatoire en France, si ce n’est lors d’un don de sang, de sperme ou d’organe. Il est donc de la responsabilité de chacun de se poser la question de son propre statut sérologique vis à vis du VIH, en allant faire un test de dépistage.

Où se faire dépister ?

En France
• Dans les Centres de dépistage anonyme et gratuit CDAG.
• Dans les laboratoires de ville. Le test est remboursé à 100 % sur prescription médicale.

Tests de dépistage

Le diagnostic de l'infection à VIH fait appel à la détection dans le sang des patients des anticorps dirigés contre le VIH. La législation française actuelle exige l’utilisation de deux trousses sérologiques différentes lors du test de dépistage, car le test Elisa, s'il présente une sensibilité de 99,9% (c'est-à dire qu'il ne passera pas à côté d'une personne infectée), peut donner des résultats faussement positifs, en particulier lors de grossesses multipares, lors de maladie grippale, chez les porteurs de facteur rhumatoïde, etc. Deux tests différents sont donc réalisés issus de deux laboratoires différents. Ces tests sont des tests à limite, c'est-à-dire que la séropositivité est déclarée si le taux d'anticorps dépasse une certaine valeur fixée par le fabricant du test.

Afin d'éliminer le risque de résultat faussement positif, la séropositivité au VIH sera confirmée par un second prélèvement pour confirmation par un Western blot (immunoblot). Le malade est considéré séropositif si l'on dépiste à la fois des anticorps dirigés contre les protéines constitutives du virus et contre les protéines internes du virus.

De nouveaux tests de dépistage permettent d'identifier des patients porteurs de l'antigène p24. En cas de prélèvement trop précoce, l'organisme n'a pas fabriqué d'anticorps en quantité détectable, la recherche de l'Ag p24 ou la mesure de l'ARN-VIH plasmatique permettent un diagnostic plus précoce mais qui doit toujours être confirmé par un second prélèvement.

Il est également à noter que les tests de séropositivité dans les pays en voie de développement se réduisent le plus souvent à un seul test Elisa effectué auprès des femmes enceintes, qui constituent les populations les plus faciles à dépister en hôpital.

Une étude15 a montré que des souris peuvent produire les antigènes GP120 et P24 créés lors d'une infection au VIH, bien qu'elles n'aient pas été exposées au VIH. Le VIH n'est donc pas une condition nécessaire pour être détecté séropositif.

Mesure de l’ARN viral plasmatique

La mise en évidence par PCR (Polymerase Chain Reaction) de petits fragments d’ARN viral est le test permettant de suivre l’intensité de la réplication virale dans l’organisme infecté appelé charge virale. Ce test, couplé à la mesure du taux de Lymphocytes T CD4+, est essentiellement utilisé pour suivre l’évolution virologique d’un patient avant ou après la mise sous traitement. Il ne peut être utilisé comme seul moyen de diagnostic.

On considère qu’une variation de la charge virale n’est significative qu’au-delà de 0,5 log, soit des variations d'un facteur 3,6 environ à la hausse ou à la baisse. La charge virale est exprimée en copies par ml.
Évolution de la charge virale et du système immunitaire

Référence : Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995 Jan 12;373(6510):123-6.
Signes cliniques de l’infection au VIH
Les signes cliniques de l’infection au VIH varient considérablement selon le stade de la maladie. Dans son livre "Des Virus et des Hommes", le professeur Luc Montagnier indique que cette maladie n'a aucun symptôme spécifique constant.

Manifestations cliniques de la primo-infection

Les symptômes de la primo-infection sont peu spécifiques. Ils apparaissent entre une et six semaines après la contamination, sous forme d’un syndrome pseudogrippal, ou mononucléosique. La fièvre est quasi constante, accompagnée de céphalées, de myalgies, d’asthénie. Les signes cutanéomuqueux associés sont une angine érythémateuse ou pseudomembraneuse comme dans la mononucléose infectieuse, et une éruption cutanée maculopapuleuse touchant essentiellement le tronc et la face. Peuvent s’y associer des ulcérations cutanéomuqueuses superficielles, surtout génitales et buccales. Dans plus de la moitié des cas, apparaissent au cours de la deuxième semaine des adénopathies multiples, cervicales, axillaires et inguinales. Des manifestations digestives à type de diarrhée avec douleurs abdominales sont présentes dans un tiers des cas. La durée d’évolution d’une primo-infection est en moyenne de deux semaines.

Manifestations cliniques aux autres stades

En l’absence de dépistage précoce et donc de traitement, tant prophylactique que curatif, de nombreux patients découvrent leur séropositivité au stade sida, à l’occasion de l'apparition d’une maladie opportuniste. La liste en est longue: atteintes pulmonaires, digestives, neurologiques, sarcome de Kaposi...

Les traitements

Il n'y a pas à l'heure actuelle de traitement permettant de guérir du sida, malgré l'existence de traitements comme les trithérapies rétrovirales qui permettent de contenir l'action du virus avec plus ou moins d'efficacité ; on dénombre de nombreux morts chaque jour en particulier dans le tiers monde où ces traitements sont difficilement accessibles. Des recherches continuent pour la mise au point d’un vaccin, mais les progrès dans ce domaine sont très lents.

Les traitements ne doivent pas être pris dès le début de la séropositivité, car ils ont de nombreux effets secondaires, à court et moyen terme. La prise ne débute que lorsque le médecin le juge nécessaire, en évaluant cette nécessité sur les bilans sanguins effectués et notamment le rapport Charge virale/Taux de CD4. Une fois le traitement débuté, il doit être poursuivi à vie, avec une très grande régularité (car une pause pendant le traitement peut rendre le virus « résistant »). Les tentatives d'arrêt des traitements, même sous surveillance médicale stricte, n'ont, pour l'instant, pas donné de résultats probants16.

Les multithérapies ont de nombreux effets secondaires à court terme, mais qui s'atténuent habituellement au cours du traitement. Il s'agit principalement de fatigue, de maux de tête et de troubles digestifs (nausées, diarrhées), parfois de fièvre ou de plaques rouges sur la peau. Certains effets secondaires n'apparaissent qu'après plusieurs mois de traitement, comme une lipodystrophie (graisse disparaissant du visage pour aller sur le ventre pour les hommes et les cuisses pour les femmes), ou des problèmes liés à l'augmentation des graisses dans le sang (cholestérol, triglycérides) ou à une mauvaise assimilation du sucre.
Les risques de transmission mère-enfant sont de 20 % à 40 %. À l’aide d’un traitement préventif, le risque de transmission peut être considérablement réduit. Un traitement antirétroviral associé à la césarienne et à l’allaitement artificiel permet de réduire le risque de transmission à moins de 1 %. La durée courte du travail et le délai court de prise en charge après la rupture de la poche des eaux sont des facteurs de protection contre la transmission maternofoetale.
Une étude conduite sur quelque 900 femmes pendant huit ans a montré que le risque de rebond viral augmente de 40 % chez les fumeuses et leur risque de défaillance immunologique est accru de plus de 50 % ; la réponse virologique est dégradée de 20 % et la réponse immunologique de 15 % (American Journal of Public Health, juin 2006).

Le déni de réalité du sida

Certaines personnes et organisations (particulièrement en Afrique), refusent de croire en l’existence du sida, affirmant que ce n’est qu’un complot (des pays occidentaux, ou d'organisation anti-gouvernementales...) visant à affaiblir les pays en voie de développement. Ce déni de réalité, parfois qualifié de "négationnisme", n’a fait qu’aggraver la crise, empêchant tout dialogue et toute adoption de mesures préventives.

Le gouvernement d'Afrique du Sud, mené par l'African National Congress, s'est ainsi posé la question de la cause effective du Sida, mettant également en doute la réalité du VIH et surtout l'inocuité de certains antirétroviraux tels l'AZT. Bien que le président Thabo Mbeki entre autres ait défendu l'hypothèse de la pauvreté comme origine du Sida [1], l'Afrique du Sud a été un moteur dans le développement légal des génériques en contournement de la position dominante des grands laboratoires occidentaux [2]. Il semble que récemment l’ANC ait commencé à abandonner partiellement cette position. Malgré la réticence du gouvernement à fournir des médicaments aux séropositifs et sous la pression intérieure et internationale, les fonds consacrés à la lutte contre le Sida n'ont cessé d'augmenter, atteignant leur point d'orgue aux campagnes nationales de traitement gratuit annoncées en 2003 mais peu développées depuis [3]. D'importants retard dans l'accès au soin et le traitement mais aussi dans la prévention sont ainsi imputables aux attitudes controversées de déni, même si de nombreux autres facteurs peuvent légitimement être invoqués pour expliquer que l'Afrique du Sud soit dans les plus touchés au monde par le Sida.

Cependant, certains chiffres officiels sont troublants. En effet, les données brutes des recensements de 1991 et de 2001 au Botswana donnent une progression de la population de 2,4% par an 17, alors que les estimations du bureau américain du recensement donne une estimation (pour l'an 2000) de cette augmentation annuelle de 0,76% en tenant compte de la prévalence de la séropositivité, et de 2,5% en n'en tenant pas compte 18. Le chiffre de la population en 2004 ne fait qu'augmenter ce trouble, puisque l'accroissement annuel passe à 2,55%. Tout se passe comme si cette prévalence élevée de la séropositivité n'avait pas de véritable incidence sur la croissance de la population.

Le Henan, une province chinoise contaminée massivement au cours des années 1990 par des collectes de sang et de dérivés sanguins effectuées selon un protocole dangereux (réutilisation de matériel usagé, mise en commun du sang collecté, etc.) a également nié la réalité du sida, pour protéger les responsables. Aujourd'hui, le mal est identifié mais les traitements ne suivent pas (voir Affaire du sang contaminé > L'affaire en Chine).

Épidémiologie : le statut actuel

Estimation de la répartition des personnes séropositives fin 2003
Depuis l’année 2002, le sida est considéré comme une pandémie globale, ne montrant aucun signe de ralentissement.
Les dernières estimations fournies par le rapport Onusida 2005 portent à :
• 40,3 millions, le nombre de personnes séropositives dans le monde.
• 5 millions, le nombre de personnes nouvellement séropositives en 2004.
• 3,1 millions, le nombre de personnes mortes du sida en 2004.
ce qui permet d'estimer à plus de 25 millions le nombre de morts depuis le début de la maladie en 1981. L'organisation note une stabilisation du taux d'infection (c'est-à-dire du nombre de personnes infectées par rapport à la population globale), ce qui amène à penser que l'on a atteint le pic de l'épidémie et que celle-ci se stabilise 19. Cependant, le nombre de personnes infectées a augmenté, en raison de l'augmentation de la population et de l'accès aux trithérapies (qui retarde les décès).

Répartition géographique en 2005
entre parenthèse : pour 100 000 hab.
moyenne entre les estimations hautes et basses
(Libération, 31 mai 2006)

Ces estimations sont obtenues grâce à l'Epimodel utilisé par l'Onusida. La prévalence de la séropositivité est obtenue par dépistage anténatal.
L’épidémie s’étend en Asie rapidement (plus d’un million de personnes ont été nouvellement contaminées dans cette région) et poursuit son expansion en Europe orientale. En s’étendant aux pays les plus peuplés du monde, elle peut avoir des conséquences potentiellement catastrophiques. Alors que dans les premières années elle touchait principalement les consommateurs de drogues injectables, les hommes homosexuels et travailleurs sexuels ainsi que leurs partenaires, ce n'est plus le cas aujourd'hui où la majorité des contaminations sont hétérosexuelles.

Dans les pays occidentaux, le prévalence de la séropositivité a quelque peu diminué, grâce aux campagnes de sensibilisation, ainsi que dans les pays d'Afrique centrale. Par exemple en Ouganda 20 elle est passée de 30% en 1995 à 5% en 2003. Néanmoins, parmi certaines parties de la population telles que les jeunes homosexuels, le taux d’infection montre de légers signes d’un possible retour à la hausse. Cela constitue un problème majeur pour les professionnels de la santé publique. Le sida demeure également extrêmement problématique en ce qui concerne les prostitué(e)s et les toxicomanes. Le taux de décès a considérablement chuté, suite à l’utilisation de combinaisons (souvent appelées cocktails ou trithérapies) de médicaments anti-VIH ; ces traitements, bien qu’onéreux, se sont avérés relativement efficaces pour empêcher la maladie de s’aggraver chez un patient, sans toutefois jamais arriver à le guérir (selon le rapport 2004 d'Onusida, il y a en 2003 environ 580 000 personnes séropositives en Europe de l'ouest).

Contamination en Afrique (1999), pas de données pour les zones blanches
Toutefois, dans les pays du tiers monde (surtout en Afrique sub-saharienne), les conditions économiques et le manque de campagnes de sensibilisation ont contribué à maintenir des taux d’infection élevés. Certains pays d’Afrique comptent actuellement jusqu’à 25 % de leur population active séropositive.

Si ces populations atteignaient effectivement le stade sida, elles deviendraient inaptes au travail et nécessiteraient des soins médicaux intensifs. De telles situations pourraient, à l’avenir, provoquer dans la région l’effondrement de certaines sociétés, la chute de gouvernements, augmentant d’autant plus la détresse de ces pays.
Pendant des années, nombre de ces gouvernements ont nié l’existence de ce problème, et commencent seulement à y rechercher des solutions. Le manque de soins médicaux adéquats, l’ignorance vis-à-vis de la maladie et de ses causes, ainsi que le manque de moyens financiers pour éduquer et soigner sont actuellement les principales causes de décès par le sida dans les pays du tiers monde.

Pour l'essentiel, la rapidité de diffusion du VIH dans ces pays est due aux coinfections VIH et virus de l'Herpès (HSV). Ce dernier favorise, lors des rapports sexuels, la transmission du VIH, en particulier la transmission hétérosexuelle en rendant les muqueuses génitales d'avantage perméables aux virus.

A l'heure actuelle, par exemple, la mortalité globale en Afrique du Sud est de 567 000 personnes par an 21, pour une population de 46,6 millions à la même date 22, soit un taux de 12 pour mille (à comparer avec les 13 pour mille atteints en Hongrie et les 9 pour mille de la France).
Face à cette épidémie qui atteint de plus en plus de femmes et de jeunes, L’Onusida estime qu’il faudrait mobiliser 20 milliards de dollars d’ici 2007 pour assurer la prévention et la prise en charge des malades dans les pays pauvres.

Le 1er décembre a été déclaré Journée mondiale contre le sida. Le XVIe congrès a eu lieu du 13 au 18 août 2006. Cent trente sept délégués d'Afrique ont présentés une demande d'asile.
SIDA et religion

Pour l'Église catholique, Pérégrin Laziosi de Forlì (Italie) est le saint patron des malades incurables, du Sida et du cancer.

Œuvres traitant du sida et de l’infection VIH

• Films
o Les Nuits fauves de Cyril Collard (1992)
o Peter's Friends de Kenneth Branagh (1992)
o Silverlake Life : The View from Here (1993)
o Philadelphia de Jonathan Demme (1993)
o N'oublie pas que tu vas mourir de Xavier Beauvois (1995)
o Jeanne et le garçon formidable de Olivier Ducastel (1998)
o Angels in America série de Mike Nichols et Tony Kushner (2003)
o Les Soldats de l'Espérance de Roger Spottiswoode (1993)
• Bande dessinée
o Jo de Derib ISBN 2803614049
o Pilules bleues de Frederik Peeters
o Pedro et moi de Judd Winick
• Livre
o Des Virus et des Hommes par le Professeur Luc Montagnier, 1994, Éditions Odile Jacob, Paris
o Plus grands que l'amour de Dominique Lapierre ISBN 2221096347
o Tout contre Léo de Christophe Honoré
o K'pote swing de Phil Marso (Édition Megacom-ik - ISBN 2-91245827-7) : la prévention du sida en langage SMS
o À l'ami qui ne m'a pas sauvé la vie, le Protocole compassionnel, l'Homme au chapeau rouge de Hervé Guibert

Le virus de l'immunodéficience humaine abrégé en VIH, (anglais HIV pour Human immunodeficiency virus) est un lentivirus de la famille des retrovirus (virus à ARN). Il est l'agent étiologique du SIDA. Deux souches ont été identifiées à ce jour : le VIH-1, responsable de la pandémie, et le VIH-2, moins virulent et principalement retrouvé en Afrique de l'Ouest. Le VIH-1 a été découvert conjointement et indépendamment1 en 1983 par une équipe Française conduite par le Professeur Jean Claude Chermann 2 et une équipe américaine 3. Il est à présent admis que le VIH a été transmis à l'homme par le chimpanzé. Le VIH-2 a été découvert en 1986 par une autre équipe française 4et a sans doute été transmis à l'homme par le macaque à face de suie (Sooty mangabey).

Coupe schématique du VIH

Le VIH, virus responsable du Sida

Coupe 3D du virus VIH

Cycle de réplication du VIH

Représentation 3D de l'expansion du virus VIH

Les cellules cibles du VIH sont essentiellement les lymphocytes T CD4+ mais aussi à un niveau moindre les monocytes-macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans et les cellules microgliales cérébrales. La réplication virale a donc lieu dans de nombreux tissus (ganglions lymphatiques, intestin, cerveau, thymus). Les organes lymphoïdes, en particulier les nœuds lymphatiques (ou ganglions), constituent les principaux sites de réplication du virus. Le virus est présent dans de nombreux liquides biologiques, en particulier le sang et les sécrétions génitales. Ce virus se transmet par les contacts sanguins (toxicomanie, blessures, autrefois la transfusion sanguine, ...) et sexuels (hétérosexuels et homosexuels). La transmission de la mère contaminée à l'enfant est également possible durant la grossesse, pendant l'accouchement et pendant l'allaitement, mais non systématique.

La réplication du virus se déroule en douze étapes :

• La fixation est la première étape dans l’infection de la cellule par le VIH. Celle-ci repose sur une reconnaissance entre les protéines de surface du virus, les gp120 et les gp41, et les récepteurs de la cellule cible (les CD4). Cette reconnaissance ne peut être opérée sans l’aide de co-récepteurs propres à la cellule infectée : pour les macrophages ce sont les CCR5 et pour les LT4 ce sont les CXCR4 qui agissent avec la protéine de surface. Les macrophages et les LT4 ont leur récepteur principal en commun : le récepteur CD4. Cette reconnaissance est impérative pour que le virus puisse pénétrer dans la cellule et poursuivre l’infection. L'utilisation de récepteurs autres que le CD4 est aussi observée, entre autres chez les cellules dendritiques.

• La pénétration est la seconde étape de l’infection : le VIH a été reconnu par les récepteurs et pénètre dans la cellule. La membrane lipidique et la membrane cellulaire fusionnent. Uniquement protégés par deux couches superposées (matrice et capside), les ARN génomiques et les protéines associées vont alors pénétrer dans le cytoplasme de la cellule.

• La décapsidation : le virus se sépare de ses deux couches protectrices. Les deux copies du génome viral se retrouvent libres dans le cytoplasme, mais demeurent y associées plusieurs protéines nécessaires à la poursuite du cycle.

• La transcription inverse : Chacun des ARN viraux est associé à une RT polymérase, enzyme assurant la synthèse d’un brin d’ADN à partir de l’ARN viral. L’information du virus est donc maintenant sous la forme d’ADN, intégrable dans le génome cellulaire.

• L'intégration : L’ADN pénètre dans le noyau. Une fois à l’intérieur, il s’insert dans le programme génétique de la cellule cible sous l’effet de l'enzyme intégrase.

• La formation d'un ARN messager : Les deux brins d’ADN de la cellule « s’écartent » localement sous l’effet de l’ARN polymérase. Des bases azotées libres du noyau viennent prendre la complémentarité de la séquence et se polymérisent en une chaîne monobrin : l’ARNm (messager).

• L'épissage : L’ARNm ainsi obtenu est hétérogène. En effet, il est constitué d’une succession d’introns (parties non codantes) et d’exons (parties codantes). Cet ARNm doit subir une maturation pour pouvoir être lu par les ribosomes. Se passe alors une excision des introns, pour ne laisser que les exons.

• La traduction de l'ARN : Une fois sorti du noyau par l’un des pores nucléaires, l’ARNm est lu par les ribosomes du RER (réticulum endoplasmique rugueux). L’ARNm vient en fait se glisser entre les deux sous unités du ribosome. Pour chaque codon (groupe de trois nucléotides) de l’ARNm, le ribosome attribuera un acide aminé. Ceux-ci se polymériseront au fur et à mesure de la lecture. Un codon initiateur AUG (Adénine-Uracile-Guanine) fera débuter la synthèse tandis qu’un codon stop (UAA ; UGA ; UAG) en marquera la fin.

• Maturation dans l'appareil de Golgi : Les polypeptides ainsi formés ne sont pas encore opérationnels. Ils doivent subir une maturation dans l’appareil de Golgi.

• L'assemblage : Les protéines de structure du virus (matrice, capside et nucléocapside) sont produites sous forme de polyprotéines. Lorsqu'elles sortent du Golgi, les différentes protéines sont liées entre elles. Les protéines sont transportées à la membrane où elles rejoignent les glycoprotéines virales membranaires. Des ARN viraux rejoignent protéines virales. Les protéines de structure s’assemblent pour former la capside et la matrice, englobant cet ensemble.

• Le bourgeonnement : La capside sort de la cellule infectée en arrachant une partie de la membrane cellulaire (à laquelle ont été préalablement fixées les protéines virales de surface (gp120 et gp41)).

• La maturation des virus : Une protéase virale doit cliver les liens qui unissent les différentes protéines de structure (matrice, capside et nucléocapside) pour que les virions soient infectieux. Suite aux clivages, les virions sont prêts à infecter de nouvelles cellules.

Physiopathologie

VIH se formant à partir d'une cellule humaine 5

L'hypothèse qui prévaut actuellement est la suivante :

Dès la primo-infection, le virus se réplique activement dans l'organisme avec une production de 10 milliards de virions quotidiennement, entraînant la destruction d'environs 5 milliards de lymphocytes T4. Cette réplication se stabilise après quelques semaines à un niveau plus ou moins important selon les sujets. Le système immunitaire hyperactivé compense partiellement la destruction massive des lymphocytes T CD4+ en augmentant leur production, mais l'infection à VIH persiste malgré tout, avec pour conséquence l'émergence et/ou la sélection de virus mutants qui échappent à la réponse immune de l'hôte. Pendant plusieurs années, les lymphocytes T CD4+ semblent se renouveler rapidement malgré leur destruction par le virus, jusqu'à ce que l'épuisement des organes lymphoïdes centraux (thymus) ne permette plus leur régénération. La destruction des lymphocytes T CD4+ est bien souvent due à l'hyperactivation de ces cellules par interaction avec certaines structures du virus et non à une destruction directe par le VIH. Après 10-15 ans d'évolution spontanée sans traitement, le sujet est immunodéprimé (stade Sida), des pathologies infectieuses ou tumorales rares (dites opportunistes) surviennent et conduisent au décès. Actuellement les traitements antirétroviraux évitent/retardent l'évolution vers le stade Sida en maintenant les niveaux de réplication du virus au plus bas possible.

La destruction du système immunitaire et la progression clinique avec apparition de maladies opportunistes sont directement liées au taux sanguin des lymphocytes T CD4+ du patient. L'efficacité des traitements antiviraux est évaluée par le niveau de réplication virale mesurée par la charge virale VIH (taux d'ARN plasmatique), la mesure de taux de lymphocytes T CD4+ (immunodepression) et par l'état clinique du patient.

Diagnostic

Il repose sur la réalisation d'un test de dépistage des anticorps spécifiques des VIH. Ce test est effectué après un comportement à risque et/ou l'apparition de symptômes définissant un syndrome rétroviral aigu : fièvre, fatigue, pharyngite, myalgies (douleurs musculaires), lymphadénopathies (augmentation de la taille des ganglions lymphatiques), et inflammations de la peau dans 50 à 90% des patients 6,7.

Ce test lorsqu'il est positif doit être confirmé par un test dit de confirmation (en pratique western blot) et par un nouveau test de dépistage sur un nouvel échantillon sanguin. Ce n'est que lorsque l'ensemble des tests est positif que l'on peut affirmer que le patient est infecté par le VIH. La charge virale permet de mesurer la réplication du virus en quantifiant les ARN viraux dans le plasma sanguin.
Il est important de préciser que ces tests sont valides essentiellement chez les personnes à risque, car la positivité de cet ensemble de tests chez les personnes non-à-risque présente une probabilité d'erreur supérieure à 50%, ainsi que le signalent Gerd Gigerenzer et Ulrich Hoffrage de l'Institut Max Planck de Berlin 8.

D'autres tests de laboratoire permettent de déterminer le sous-type viral et mettre en évidence des mutations associées à des résistances aux antirétroviraux (génotype de résistance). La culture du virus n'est plus réalisée pour le diagnostic, car bien trop aléatoire, ainsi que l'indique par exemple le Pr. Robert Gallo, qui n'a pu cultiver ce virus que chez 40% des personnes atteintes par le Sida qu'il avait en charge 9.
Il y a environ 120 000 sujets séropositifs en France et 6000 nouveaux cas par an.

Grâce aux traitements utilisés depuis 1996, la mortalité due au Sida a chuté et en 2005, trois cents personnes en sont mortes en France.

Le nombre de sujets séropositifs dans le monde est estimé par l'ONUSIDA à 43 millions, la majorité étant en Afrique sub-Saharienne.

Infection par le VIH

L'infection par le VIH évolue en plusieurs phases pouvant se succéder dans le temps :

• la primo-infection avec (50 à 75% des cas) ou sans symptômes ; c'est la phase de séroconversion qui suit la contamination.
• une phase de latence, parfois accompagnée d'un état de lymphadénopathie généralisée,
• une phase à symptômes mineurs de l'infection à VIH,
• la phase d'immunodépression profonde ou stade de SIDA généralement symptomatique.

Traitement

L’arsenal thérapeutique contre le VIH s’étoffe de jour en jour. Une vingtaine de médicaments antirétroviraux sont disponibles (2006) et agissent d'une part sur deux enzymes nécessaires à la réplication du virus, et d'autre part sur les mécanismes d'entrée du virus dans la cellule. Ces médicaments sont très actifs et permettent de contrôler la réplication du virus. Cependant ils ne permettent pas l'élimination du virus et donc la guérison des sujets infectés. Ils sont decg ;h Les antirétroviraux actuellement utilisés sont :

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse

,Les inhibiteurs de la transcriptase inverse (TI) empêchent la synthèse d'ADN proviral (c'est-à-dire qui va permettre la duplication du virus) à partir de l'ARN viral. On trouve dans cette classe :

• les inhibiteurs nucléosidiques (INTI)

Ils ont constitué la première classe d'antirétroviraux mise sur le marché en 1985. Ils comprennent la zidovudine (AZT) (synthétisé en 1964), la didanosine (ddI), la zalcitabine (ddC), la stavudine (d4T), la lamivudine (3TC) (1989 et utilisée à partir de 1995), l'abacavir, et l'emtricitabine (FTC). Les mutations de la transcriptase inverse confèrent une résistance aux INTI qui peut être croisée entre plusieurs INTI. Ces composés sont tous neutres ou réducteurs, à l'exception de l'AZT qui est un oxydant.

• les inhibiteurs non nucléosidiques (INNTI)
Ce sont des inhibiteurs puissants et très sélectifs de la transcriptase inverse du VIH. On trouve dans cette classe : la nevirapine et l'efavirenz. Ils ne sont actifs que sur les VIH-1. Il sont métabolisés en phénols par oxydation.

• les analogues nucléotidiques
Il s'agit du ténofovir, composé organophosphoré, mis sur le marché en 2002.

Les inhibiteurs des protéases (IP)

La classe des inhibiteurs des protéases ou IP est une classe d'antirétroviraux mise sur le marché en 1996. Elle a constitué un tournant majeur dans les stratégies thérapeutiques contre le VIH. Ils agissent en inhibant l'action de la protéase virale qui permet le clivage et l'assemblage les protéines virales, processus indispensable à l'obtention de virus infectieux. On obtient alors des virions incapables d'infecter de nouvelles cellules. Les IP sont actifs sur le VIH-1 et le VIH-2, et ne créent pas de résistance croisée avec les INTI ou les INNTI.

Les inhibiteurs de fusion et d'entrée

Parmi les inhibiteurs de fusion, plusieurs produits sont à l'étude. Seul L'enfuvirtide est actuellement sur le marché. Il agit au premier stade de la réplication du virus en empêchant la fusion entre le virus/cellule par inhibition compétitive. Son mode d'administration est injectable, par voie sous-cutanée.

Choix thérapeutique

• trithérapie : en fonction du stade clinique, du taux de lymphocytes T CD4+ et de la charge virale VIH, le traitement antirétroviral comprend actuellement trois médicaments, en général, deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase réverse, associés à un inhibiteur des protéases ou à un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase réverse ou parfois à un troisième inhibiteur nucléosidique de la transcriptase réverse ("trithérapie "). Un inhibiteur de fusion y est éventuellement associé.

• Le traitement antirétroviral est débuté lorsque les sujets ont des signes cliniques d'immunodépression ou lorsque le taux de lymphocytes T CD4+ est inférieur à 200 par microlitre. Pour les sujets ayant un taux de lymphocytes T CD4+ entre 350 et 200 par microlitre la charge virale VIH-1 et la vitesse de la chute des lymphocytes seront pris en compte (rapport Delfraissy, Ed Flammarion 2004).

Prévention

Il n'existe malheureusement pas de vaccin efficace. Seul le préservatif offre une protection efficace lors des rapports sexuels. Les dons de sang font l'objet d'une sélection des donneurs, de dépistages systématiques et de traitements spécifiques. Aussi, la prévention se fait par l'utilisation de seringues à usage unique en toute occasion, en particulier en cas de toxicomanie intraveineuse ou traitement substitutif.

Protection naturelle contre le VIH/sida

Malgré une exposition répétée sur plusieurs années au VIH-1, certains individus restent séronégatifs. Une étude menée par des chercheurs de l'Institut Pasteur suggère l'implication de certaines cellules de notre système immunitaire, les Natural Killers (NK), dans cette résistance à la transmission du virus. C'est la première fois que ces cellules de nos défenses innées sont associées à ce phénomène. Ces résultats ouvrent de nouvelles pistes pour l'étude de la protection contre l'infection et de nouvelles bases de réflexion sur les stratégies vaccinales contre le VIH/Sida. Ce travail, publié dans The Journal of Immunology, a bénéficié d'un financement de l'ANRS.

Entre 5 % et 15 % des individus de différentes populations à risque (partenaires réguliers de sujets séropositifs, prostituées, toxicomanes par voie intraveineuse) ne montrent aucun signe apparent d'infection par le VIH-1 malgré plusieurs années d'exposition. Ces individus sont dits "exposés non infectés" (ENI).

Les équipes de Gianfranco Pancino et de Daniel Scott-Algara, dans l'Unité de Biologie des Rétrovirus dirigée par Françoise Barré-Sinoussi, recherchent les causes immunologiques de cette résistance à la transmission du VIH-1. La présente étude a été menée en collaboration avec l'hôpital Binh Trieu et l'Institut Pasteur de Ho Chi Minh Ville chez des toxicomanes par voie intraveineuse vietnamiens ayant eu un comportement à haut risque pendant plus de 10 ans : 37 toxicomanes "exposés non infectés " (ENI), 10 toxicomanes séropositifs et 28 donneurs de sang non exposés ont été étudiés.

Les chercheurs démontrent que l'activité de certaines cellules du système immunitaire, les Natural Killers (NK), est augmentée chez les ENI : elles pourraient sécréter des molécules inhibitrices de l'infection par le VIH-1, et sont capables de détruire des cellules infectées (cytotoxiques). Ces cellules NK font partie de la première ligne de défense contre les microbes : l'immunité innée, c'est à dire immédiate et non spécifique par opposition à l'immunité spécifique, dite adaptative, qui n'atteint son efficacité pleine qu'au bout de quelques jours après l'exposition à un agent pathogène. C'est la première fois qu'on montre leur implication dans un phénomène de résistance/protection au VIH-1.

Ce travail ouvre différentes perspectives. Les chercheurs étudient désormais les récepteurs des cellules NK en vue de caractériser les mécanismes de la résistance et de trouver de nouveaux marqueurs de cette protection. L'identification de molécules directement impliquées dans les défenses innées contre le VIH est susceptible d'ouvrir à terme de nouvelles et inattendues stratégies thérapeutiques. Dans le domaine de la recherche vaccinale, les résultats obtenus suggèrent que l'activation de certaines réponses innées peut contribuer à la protection contre le VIH et soulignent ainsi l'importance de la recherche (par ex. dans le domaine des adjuvants) sur le rôle des cellules NK dans l'induction de réponses spécifiques protectrices.

Il faut souligner que la protection chez les ENI a vraisemblablement plusieurs causes. Différents facteurs immunologiques ont déjà été étudiés : d'autres cellules de l'immunité, les lymphocytes T CD8+, semblent par exemple chez certains ENI sécréter des facteurs inhibiteurs du VIH-1 *. Des facteurs génétiques peuvent également intervenir dans la résistance à l'infection : une mutation dans un co-récepteur du VIH-1 (CCR5) a par exemple été retrouvée chez 2 % à 3 % des ENI d'origine caucasienne (elle est absente dans les populations d'Asie et d'Afrique).Cette mutation dite "delta 32" dans le génome de ces individus provoque une inexpression de la protéine transmembranaire qui constitue le récepteur CCR5 chez les macrophages. Cela a pour conséquence l'impossibilité pour le VIH de se fixer sur le macrophage et ainsi de contaminer ces cellules et tout l'organisme. Les personne portant l'allèles dit "delta 32" présentent donc une résistance au VIH en étant tout de même porteur. Il s'avère que ces individus peuvent au bout d'un certain temps sans exposition au virus, retrouver une séro-négativité, cela ne concerne que les individus étant homozygotes; une résistance intrinsèque des cellules cibles du VIH (les CD4+) à la réplication virale a par ailleurs été trouvée dans d'autres études*.

La résistance à l'infection par le VIH-1 chez les ENI a donc probablement une origine multifactorielle et il est possible que certains des paramètres diffèrent entre populations et pays divers.

Toute avancée dans la compréhension des mécanismes de résistance/protection chez des ENI peut apporter des informations précieuses pour le développement de stratégies vaccinales ou thérapeutiques.

D'où l'importance de cette nouvelle piste impliquant les cellules NK.
Les études se poursuivent dans la cohorte vietnamienne, mais également dans d'autres populations d'ENI au Cambodge et en République Centrafricaine, pour mieux définir les mécanismes de la résistance au VIH-1 liés à ces cellules de nos défenses innées.

Polémique sur la responsabilité du VIH dans le sida

Certains scientifiques sceptiques (parmi lesquels on note Kary Mullis et Peter Duesberg et le Groupe de Perth) affirment qu'il n'existe pas de preuve formelle du lien entre le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le Sida 10.

La quasi totalité des scientifiques 11 soutiennent la thèse reliant le VIH au SIDA. Pourtant environ mille autres scientifiques 12 de même qualification la remettent en cause, et ont signé une pétition demandant la réévaluation de l'hypothèse courante.

Si tous les arguments scientifiques sont en faveur d'une corrélation étroite entre la présence d'anticorps mesurés par les tests et l'apparition d'une infection chronique chez l'homme conduisant à une immunodépression sévère (Sida), les sceptiques tels le Groupe de Perth s'appuient sur une spécificité moyenne de ces anticorps par rapport au virus de l'immunodéficience humaine pour affirmer qu'il ne serait pas en cause dans le développement du Sida.

Un des reproches essentiels faits aux tests d'anticorps par le Groupe de Perth est que, contrairement aux sérologies habituelles où la spécification d'une limite indique simplement que le taux d'anticorps présents n'est plus suffisant pour que la personne demeure immunisée - comme c'est le cas pour la rubéole par exemple - les tests en question présentent une limite au-dessus de laquelle il est affirmé que ces anticorps sont bien des anticorps au vih, alors qu'au-dessous de cette limite, la détection qui est faite serait celle d'anticorps provenant de réactions croisées avec d'autres protéines.

Pour ces scientifiques sceptiques, cette réponse sérologique est universelle, et correspond à une activation du système inmmunitaire normale, mais exacerbée chez les personnes qui présentent les maladies opportunistes associées au sida.

Selon cette étude 13, il a par exemple été retrouvé suffisamment d'antigènes (P24, GP120) correspondant aux anticorps dits "associés au vih" dans les placentas de femmes non infectées pour que cette limite soit dépassée, et les sceptiques estiment que cette "anomalie" est justifiée de manière plus claire par l'hypothèse qu'ils avancent.

Le professeur Luc Montagnier le 8 décembre 2003 au cours du colloque 14 sur le Sida en Afrique au Parlement Européen de Bruxelles, précise que le virus se trouve bien dans les cellules malades, mais il indique que la mort massive des lymphocytes T4 non infectés par le virus est due à un signal chimique provenant des cellules infectées dans un processus que ce même Professeur relie au stress oxydant. Cette mort massive et indirecte des cellules T4 non infectées est bien connue, et plusieurs travaux ont été réalisés et publiés sur ce thème par plusieurs équipes indépendantes. Ainsi, l'Institut Pasteur 15 indique que le virus a la capacité in vitro d'induire l'apoptose des lymphocytes T CD4+ en l'absence de toute réplication virale et activation lymphocytaire. Une étude 16 expérimentale publiée en décembre 2006 dans le journal Apotosis indique que les microvésicules qui se forment au détriment des cellules du système immunitaire apparaissent lors de leur apoptose ou de leur activation. Ces microvésicules, lorsqu'elles sont phagocytées par d'autres macrophages, entraînent l'apoptose de ces derniers, d'une manière dose-dépendante. Il semble donc que les sceptiques en arrivent à la conclusion qu'il y a confusion entre les effets cytopathogènes d'un virus et signaux chimiques d'un organisme dont le système immunitaire est activé. Cette activation, selon les sceptiques, au lieu d'être le fait de ce virus - ce qui d'ailleurs n'a toujours pas été démontré, ainsi qu'il est indiqué dans la publication de Silvestri et Feinberg 17, où le terme "HIV-infected" représente en fait une personne séropositive - serait le fait de nombreux facteurs environnementaux parfois liés à l'activité sexuelle, que le Groupe de Perth décrit sous le vocable stress oxydatif.
De même, le mathématicien Rebecca Culshaw 18 19, spécialisée dans la modélisation de la cinétique de l'infection des cellules, émet des réserves sur l'hypothèse actuelle de la pathogénie du Sida.

Références

• une polémique a néanmoins existé entre les deux laboratoires ayant isolé le virus
• Barre-Sinoussi, F., Chermann, J. C., Rey, F., Nugeyre, M. T., Chamaret, S., Gruest, J., Dauguet, C., Axler-Blin, C., Vezinet-Brun, F., Rouzioux, C., et al. (1983). Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 220, 868-871
• Gallo, R. C., Sarin, P. S., Gelmann, E. P., Robert-Guroff, M., Richardson, E., Kalyanaraman, V. S., Mann, D., Sidhu, G. D., Stahl, R. E., Zolla-Pazner, S., et al. (1983). Isolation of human T-cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 220, 865-867.
• Clavel, F., Guetard, D., Brun-Vezinet, F., Chamaret, S., Rey, M. A., Santos-Ferreira, M. O., Laurent, A. G., Dauguet, C., Katlama, C., Rouzioux, C., and et al. (1986). Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science 233, 343-346.

• Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996;125 : 257-64.
• Apoola A, Ahmad S, Radcliffe K. Primary HIV infection. Int J STD AIDS 2002 ; 13 : 71-8.
• Gigerenzer et Hoffrage / Science Mai 1984 / Peter Duesberg : Sidasanté)
• Déclaration de Durban signée par 5000 MD (docteurs en médecine) et PhD (docteurs ès sciences)
• Aras.ab.ca / Faulk et Labarrere / colloque sur le Sida en Afrique
• Institut Pasteur / Huber & al.
• Turnover of lymphocytes and conceptual paradigms in HIV infection , Guido Silvestri and Mark B. Feinberg ; J Clin Invest. 2003 September 15; 112(6): 821–824.
• Why I quit hiv / Aftermath

Test VIH

Le HIV ou VIH en francais est le virus d'immuno déficience humain.
Plusieurs types de tests VIH existent. On peut entre autres citer les tests d'anticorps (par exemple le western blot), le test antigène P 24, ou encore les tests basés sur les acides nucléiques.
Un test HIV peut être réalisé si l'on a des doutes quant à la présence du virus dans son corps, pour éviter la contamination d'un tiers ou pour se faire traiter, dans les cas suivant (liste non exhaustive):

• avant d'avoir des rapports sexuels non protégés avec un ou une partenaire, et ce pour lui éviter de lui transmettre le virus par voie sexuelle.
• après une rupture de préservatif, pour éviter que le virus s'installe dans le corps de son ou sa partenaire.
• avant de faire un don du sang ou si l'on envisage un don d'organe.
• lorque l'on pratique une profession pouvant présenter des risques de transmission (transmission par voie sanguine dans le milieu hospitalier par exemple)

Selon les pays, il existe des possibilités de tests anonymes et gratuits.
Les tests d'anticorps

Les tests d'anticorps, bon marché et très précis, sont conçus spécialement pour les analyses VIH de routine chez les adultes. Si une personne ne présente pas de risque vraisemblable d'avoir été contaminée, ces tests ne sont pas nécessaires.

Les tests d'anticorps donnent des résultats d'erreur de type 2 au cours de la période fenêtre sérologique, qui va de trois semaines à six mois, période allant du moment de la contamination par le VIH jusqu'à celui où le système immunitaire commence à produire un nombre détectable d'anticorps. Cela signifie que les tests d'anticorps sont inefficaces au cours de cette période. Chez la grande majorité des gens, les anticorps détectables apparaissent après trois mois. Une période fenêtre de six mois est extrêmement rare, grâce aux tests d'anticorps les plus récents. Bien que VIH demeure indétectable au cours de cette période fenêtre, une personne infectée peut très bien transmettre le virus. Des médicaments antirétroviraux administrés pendant cette période fenêtre peuvent ralentir la formation d'anticorps, et allonger la période fenêtre au-delà de douze mois1.

Notes

• (en) Negative HIV antibody test results among individuals treated with antiretroviral therapy (ART) during acute/early infection.